Spezialist für Behandlungsfehler hilft bei Kunstfehlern

In Arzthaftungsprozessen kommt es regelmäßig zu zwei Problempunkten, nämlich die Klärung eines Behandlungsfehlers, der durch eine unsachgemäße ärztliche Versorgung erfolgte und unter Kunstfehler bzw. unter „Ärztepfusch“ gerne tituliert wird, und einem Aufklärungsfehler.

Bei dem Aufklärungsfehler ist der für die Beseitigung der Rechtswidrigkeit einer Körperverletzung notwendige Tatbestand zu verstehen, der eine Einwilligung des Patienten in den geplanten körperlichen Eingriff bedeutet. Bei dem Aufklärungsfehler handelt es sich um einen Fehler, der rechtlich dem Deliktsrecht zuzuordnen ist, weil jeder operative Eingriff ohne Zustimmung des Patienten nach Ansicht des Bundesgerichtshof (BGH) als rechtswidrige Körperverletzung im Sinne des § 823 Abs. 1 BGB zu begreifen ist. Zugleich stellt die Verletzung einer Aufklärungspflicht eine Vertragsverletzung dar, da die Behandlungsbeziehung zwischen Patienten und Arzt auch als vertragliche Beziehung im Sinne des § 280 Abs. 1 BGB zu verstehen ist.

Für beide Fehler, Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler, besteht eine einheitliche Verjährungsfrist gemäß § 199 Abs. 2 BGB, der im Bereich der Arzthaftung besondere Bedeutung zukommt.

Schmerzensgeld nach § 253 Abs. 2 BGB wird daher nicht nur mehr in Fällen unerlaubter Handlungen im Sinne des § 847 BGB alte Fassung, sondern auch bei Vertragsverletzungen geschuldet.

Die Bedeutung, zwischen vertraglicher und deliktischer Haftung zu unterscheiden, ist im Falle einer belegsärztlichen Tätigkeit beachtlich. Hat der Belegarzt einen Behandlungsfehler begangen, ist nämlich nicht das Belegkrankenhaus normaler Haftungsschuldner. Dies bedeutet, dass sich haftungs-rechtliche Ansprüche alleine nach dem Belegarzt richten, und nicht nach dem Belegkrankenhaus.

Besteht ein Behandlungsfehler aus dem pflegerischen Bereich, ist nicht der Belegarzt, sondern das Belegkrankenhaus wieder verantwortlich. Viele Anwälte klagen daher gegen die falsche Partei und die Klage wird abgewiesen, da zum einen keine vertraglichen Verhältnisse zwischen Patient und Krankenhaus bestehen, weil der Belegarzt Schuldner der Leistung war, oder der Arzt ist nicht der richtige Ansprechpartner und Beklagte, weil das Risiko aus dem pflegerischen Bereich gekommen ist.

Behandlungsvertrag

Das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient ist in der Regel privatrechtlicher, nicht öffentlich-rechtlicher Natur. Hieran ändert sich auch nichts, wenn der Behandlungsträger, z. B. die Universitätsklinik oder ein städtisches Krankenhaus, auf der Gegenseite steht. Richtiges Gericht ist dann nicht das Verwaltungsgericht, sondern das Zivilgericht. Eine Besonderheit besteht nur dann, wenn die Behandlung im öffentlichen Interesse angeordnet wurde und die Behandlung als hoheitliche Maßnahme anzusehen ist (z. B. Schutzimpfung). Dann ist Art. 34 GG i. V. m. § 839 BGB als Amtshaftungsanspruch zu beachten.

Komplizierter wird es, wenn der Behandler ein sogenannter Durchgangsarzt ist, der im Rahmen der Berufsgenossenschaft tätig wurde. Hier sind die Besonderheiten zu beachten und es zeigen sich hier häufig handwerkliche Fehler bei Anwälten, die mit dieser Problematik nur selten zu tun haben.

Privatpatienten

Zwischen einem niedergelassenen, freiberuflich tätigen Arzt und einem Privatpatienten kommt ein Arztvertrag zustande, der in seiner Rechtsnatur ein Dienstvertrag gemäß § 611 BGB darstellt. Der Arzt schuldet lediglich seine Dienstleistung, aber keinen Heil- oder Behandlungserfolg. Der Arzt hat lediglich den anerkannten, gesicherten Standard der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Versorgung, eine entsprechende Behandlung mit Diagnose und Therapie sowie eine umfassende Behandlungs- und Risikoaufklärung zu beachten.

Ausnahmsweise sind dann Werkverträge zu beachten, wenn ein Zahnarzt z. B. eine prothetische Versorgung vorgenommen hat. Das Einfügen einer Zahnprothese ist hingegen wieder als Dienstvertrag einzustufen. Bei Behandlungsfehlern haftet der Arzt auf Schadensersatz nach § 280 BGB (früher Institut der positiven Vertragsverletzung).

Werden Kinder behandelt, besteht ein Vertrag zwischen den Eltern und dem Arzt als sogenannter Vertrag zugunsten Dritter, § 328 BGB. Das Kind hat einen eigenen Behandlungsanspruch. Vertragspartner sind die Eltern und der Arzt. Erscheint nur ein Elternteil beim Arzt, so wird vermutet, dass die Behandlung auch im Sinne des anderen Elternteils ist. Daher kann der Arzt gegen beide Eltern seinen vertraglichen Honoraranspruch einfordern, obwohl evt. nur ein Elternteil zugegen war. Rechtsgrundlage wird § 1357 BGB im Eheverhältnis. Dies wird als Maßnahme zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs der Familie angesehen. Besondere Umstände wie Operationen sollen hier noch vorweg bleiben, da hier eine besondere Beachtung notwendig ist. Weiterhin muss die Leistungsfähigkeit des anderen Ehegatten berücksichtigt werden. Bestehen überdurchschnittliche Kosten, so kann dieser Grundsatz des Lebensdeckungsbedarfs evt. nicht mehr vorliegen.

Kassenpatienten

Die Rechtsbeziehung zwischen einem gesetzlich versicherten Patienten und dem freiberuflichen niedergelassenen Arzt ist kompliziert. Hintergrund ist die Einbeziehung der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen. Dennoch wird zwischen dem Kassenpatienten und dem Arzt ein privatrechtlicher Vertrag angenommen. Ausdrückliche Aushändigung eines Krankenscheins verhindert nicht den Abschluss eines privatrechtlichen Vertrages. Durch bloße Übernahme der Behandlung besteht ein privatrechtlicher Vertrag auch zwischen einem Kassenpatienten und einem Arzt. Daher hat der sogenannte Kassen- bzw. Vertragsarzt keinen direkten Honoraranspruch gegen den gesetzlich versicherten Patienten. Selbst eine fehlerhafte Inanspruchnahme eines Hubschraubers zur Versorgung des gesetzlich Versicherten, die objektiv falsch war, können die Kosten des Krankentransportes nicht gegen den gesetzlich versicherten Kassenpatienten geltend gemacht werden. Der Vergütungsanspruch der jeweiligen Firma richtet sich dann lediglich gegen die Krankenkasse. Ist der Patient Sozialhilfe berechtigt, richtet sich der Honoraranspruch gegen den Träger der Sozialhilfe. Selbst wenn Behandlungsleistungen erbracht werden, die nicht Gegenstand der kassenärztlichen Verträge sind, haftet der Patient gegenüber dem Arzt nicht. Der Patient, der gesetzlich krankenversichert ist, hat keinerlei Honoraranspruch des Kassenarztes zu fürchten. Ein Rückgriff über das Rechtsinstitut der Geschäftsführung ohne Auftrag kommt nicht in Betracht. Üblicherweise kann nur dann ein direkter Vergütungsanspruch des Vertragsarztes gegenüber dem gesetzlich versicherten Patienten geltend gemacht werden, wenn der gesetzlich versicherte Patient aufgrund eines individuellen Vertrages, der etliche Voraussetzungen erfüllen muss, wie insbesondere die Nichterstattung seitens seiner Krankenkasse, sich zur Zahlung verpflichtet.

Praxisgemeinschaft bzw. Gemeinschaftspraxis

Je nach Rechtsform ist zwischen einer Praxisgemeinschaft und Gemeinschaftspraxis bzw. Berufsarbeitsgemeinschaft (BAG) zu unterscheiden.

Bei der Praxisgemeinschaft schließen sich Ärzte zusammen und nutzen gemeinschaftlich Praxisräume und Praxispersonal, aber jeder bleibt für sich selbständig. Jeder Arzt hat hier seinen eigenen Patientenstamm und seine eigene Verwaltung. Vertragliche Beziehungen zwischen Patienten und Arzt bestehen also nur zu dem einzelnen Arzt und nicht gegenüber allen Ärzten in der Praxisgemeinschaft. Rechtsgegner im Falle eines Behandlungsfehlers ist daher nicht die gesamte Praxis mit allen Ärzten, sondern nur der einzelne Arzt, mit dem der gesetzlich versicherte Patient einen Behandlungsvertrag abgeschlossen hat. Der Behandlungsvertrag muss nicht schriftlich vorliegen, es reicht jede tatsächliche Inanspruchnahme in Form der Behandlung.

Anders ist die Situation bei einer Gemeinschaftspraxis mit gemeinsamer Inanspruchnahme der Praxiseinrichtungen und des Praxispersonals. Die ärztlichen Leistungen sollen hier austauschbar sein. Der Patient soll keinen Anspruch haben, von einem bestimmten Arzt behandelt zu werden. Daher ist bei einer Gemeinschaftspraxis Hauptschuldner die gesamte Praxis und im Falle eines Behandlungsfehlers die gesamte Praxis zu verklagen. Es liegt eine sogenannte gesamtschuldnerische vertragliche Haftung vor. Die in der Rechtsform einer GbR bestehende Partnerschaft bei einer Gemeinschaftspraxis bedeutet, dass analog § 128 HGB auch eine wechselseitige deliktische Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler des anderen Partners jeder Partner einzustehen hat. Ausnahmen sind, wenn der Patient ausdrücklich und eindeutig nur von einem Arzt behandelt werden wollte und von den anderen Ärzten keine Behandlung erwünschte.

Urlaubsvertretung

Vertritt im Falle des Urlaubs in der Praxis des Praxisinhabers ein Vertreter, so kommt ein Vertrag zwischen dem Praxisinhaber und dem Patienten zustande. Der Patient und gesetzlich Versicherte wollte bewusst nur in diese Praxis gehen und mit dem Praxisinhaber einen Vertrag abschließen. Der Urlaubsvertreter haftet selbst nicht vertraglich, sondern höchstens deliktisch für Behandlungsfehler und Aufklärungsfehler. Fehler des Urlaubsvertreters sind dem Praxisinhaber vertraglich nach § 278 BGB zuzurechnen. Über § 831 BGB besteht die deliktische Haftungszurechnung zum Praxisinhaber.

Verschiedene Formen von Behandlungsfehlern

Wesentlichster Behandlungsfehler ist die Abweichung vom medizinischen Standard. Der Standard ist der Umstand, der jeden Arzt verpflichtet, die zu erwartende medizinische Sorgfalt anzuwenden, die vernünftigerweise besteht, um Schädigungen anderer zu vermeiden.

Der ärztliche Sorgfaltsmaßstab richtet sich nach unterschiedlichen Situationen. Ein Facharzt hat einen anderen Standard zu erfüllen als ein Hausarzt und ein Krankenhausarzt wiederum einen anderen Standard zu erfüllen als ein Arzt aus der Universitätsklinik. Im Krankenhaus hat der Patient auf jeden Fall Anspruch auf eine Behandlung, die dem Standard eines erfahrenen Facharztes entspricht. Der Hausarzt, in der Regel ein Arzt für Allgemeinmedizin, schuldet ein geringeres Maß an Sorgfalt als ein Facharzt, siehe § 276 BGB.  Der Sorgfaltsmaßstab richtet sich daher nach dem medizinischen Standard des jeweiligen Fachgebiets. Der Arzt ist daher verpflichtet, den anerkannten gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft zu beachten und hiernach zu behandeln. Als Behandlungsfehler ist daher jeder Verstoß gegen die Regeln und Standards der ärztlichen Wissenschaft zu verstehen. Eine objektive Sorgfaltspflichtverletzung, die mit der Verletzung des berufsfachlichen Standards bestünde, ist zugleich auch subjektiv vorwerfbar, § 276 BGB.

Schwierig ist die Kollision mit dem aus dem Sozialrecht bestehenden Wirtschaftlich-keitsgebot. Hier richtet sich der Standard nach der jeweiligen Versorgungsstufe. Ein kleines Krankenhaus hat einen anderen Standard zu gewährleisten als ein mittleres bzw. ein Krankenhaus der Maximalversorgung.

Fehlerhafte Diagnosestellung oder unzureichende diagnostische Maßnahmen stellen auch einen Behandlungsfehler dar. Selbst wenn es nicht zur Behandlung gekommen ist, wird das Nichterkennen einer erkennbaren Erkrankung als Behandlungsfehler bezeichnet. Allerdings ergeben sich beweis- rechtliche Probleme, die ein Fachanwalt beachten muss, welche einen Prozess ansonsten zum Scheitern bringen. Die Beweislast, ob eine richtige Diagnose verzögert wurde, trägt nämlich bei Diagnoseirrtümern der Patient. Ausnahmsweise,  bei einer nicht grob fehlerhaften Auswertung eines Röntgenbildes, kann die Beweislast umgedreht werden. Bei der Haftung wegen einer fehlerhaften Diagnose wird der Arzt deshalb geschützt, weil die Symptome einer Erkrankung nicht immer eindeutig sind und die verschiedensten Ursachen vorliegen können. Nur dann besteht eine Beweislast zu Lasten des Arztes, wenn fundamentale, im höchsten Bereich des groben Behandlungsfehlers anzusiedelnde Diagnosefehler vorliegen sollten. Beispiel, es besteht ein Herzinfarkt, der Arzt behandelt aber ein Halswirbelsäulenleiden. Bei einfachen Diagnoseirrtümern oder bei fehlenden Diagnosen wird die Beweislast zugunsten des Patienten bestehen. Ein Anwalt, welcher Bereich Behandlungsfehler bzw. Kunstfehler tätig ist, weiß daher, wo die zu erwartenden Probleme liegen können.  Eine Umkehr der Beweislast findet in der Regel bei einem groben Behandlungsfehler statt. So liegt auch ein grober Behandlungsfehler dann vor, wenn die unterlassene Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen so deutlichen und gravierenden Befund ergeben hätte, dass dessen Verkennung als fundamental angesehen wird. Daher ist es medizinisch äußerst wichtig, über Kenntnisse zu verfügen, welche Behandlungsfehler eindeutig erkennen und medizinisch aufspüren. Dies kann dann verhandlungsentscheidend und prozessentscheidend sein. Ohne oder nur mit geringen medizinischen Kenntnissen agierende Anwälte werden hier erhebliche Schwierigkeiten haben.

Behandlungsunterlagen

Beweiserleichterungen kommen dem geschädigten Patienten dann zugute, wenn die entsprechende Dokumentation unzulänglich ist.

Sachverständigengutachten

Sachverständigengutachten spielen in den Rechtsprozessen wegen Behandlungsfehler und Kunstfehler eine zentrale Rolle. Hierbei ist es insbesondere wichtig, das Gutachten zu verstehen und die medizinischen terminologischen Begriffe zu kennen und zu wissen, wo Schwierigkeiten bestehen könnten. In der Regel bestimmt das Gericht einen Sachverständigen nach einem entsprechenden Antrag seitens des Rechtsanwalts. Fehlerhaft wäre es, wenn der Rechtsanwalt aus irgendwelchen medizinischen Büchern zitiert und meint, hierauf seine Klage stützen zu können. Auch das Einführen von Attesten des Behandlers stellt in der Regel kein taugliches Beweismittel dar. Selbst ein Gutachten der Ärztekammer bindet nicht das Gericht an die Erkenntnisse des Gutachters eines Schlichtungsverfahrens bei der Ärztekammer. Die häufig von Krankenkassen durchgeführten Verfahren über den Medizinischen Dienst der Krankenkasse MDK sind in der Regel ebenso wenig hilfreich und bedeuten keine Bindung des Gerichts an die Ergebnisse eines MDK Gutachtens.

Verjährung

Erste Maßnahme, die ein entsprechend spezialisierter Anwalt durchführen sollte, ist die Prüfung, ob Verjährung vorliegt. D. h. der Patient kann evt. seinen durchaus gerechtfertigten Ansatz nicht mehr rechtlich geltend machen.

Seit der Schuldrechtsreform vom 01. Januar 2002 beläuft die regelmäßige Verjährungsfrist nicht mehr 30 Jahre, sondern lediglich 3 Jahre, § 195 BGB.

Die Unterscheidung zwischen vertraglichen und deliktischen Ansprüchen hat an Bedeutung verloren, was die Verjährungsfrist angeht. Die Frist beginnt nach § 199 Abs. 1 BGB mit Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Personen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt hat oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. Ohne Rücksicht auf Kenntnis oder Kennbarkeit sieht § 199 Abs. 3 BGB für Schadensersatzansprüche eine absolute Verjährungsfrist von 10 Jahren vor. Handelt es sich, wie bei Kunstfehlerprozessen häufig der Fall, um Schadensersatzansprüche infolge von Körperverletzungsdelikten bzw. Gesundheitsverletzungen, verlängert sich gemäß § 199 Abs. 2 BGB die Verjährungsfrist unabhängig von einer Kenntnis oder grob fahrlässigen Unkenntnis auf 30 Jahre ab Begehung der Handlung. Daher kommt es entscheidend auf den Umstand an, insbesondere ob der Patient ohne grobe Fahrlässigkeit Kenntnis hätte erlangen können.

Regeln für das Gerichtsverfahren

Der Arzthaftungsprozess hat eigene Gesetze und einen eigenen Ablauf, der sich von anderen zivilrechtlichen Verfahren deutlich unterscheidet. Grobe Fehler bestehen, wenn der Rechtsanwalt nicht den richtigen Beklagten bestimmt. Hat der Rechtsanwalt nicht zwischen einem totalen oder gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag mit Arzt-Zusatzverträgen unterschieden, wird der falsche Beklagte evt. verantwortlich gemacht. Auf Grundlage eines totalen Krankenhausaufnahmevertrages haftet der Klinikträger für die Fehler seiner angestellten Ärzte vertraglich, § 278 BGB und deliktisch gemäß §§ 31, 89, 831 BGB. Die Behandler und Operateure z. B. haften dagegen lediglich nach deliktischer Haftung.

Anders sieht die Situation wieder aus, wenn ein Arzt-Zusatzvertrag besteht. Dann kann der selbst liquidierende Arzt vertraglich neben seiner deliktischen Haftung verantwortlich gemacht werden.

Substantiierungspflicht

In Arzthaftungsprozessen wird den Patienten eine sogenannte abgemilderte Substantiierungspflicht auferlegt. D. h. der Kläger und Patient muss in einem Arzthaftungsprozess leichtere Anforderungen erfüllen, um seinen Vorgang darzustellen. Eine fachspezifische Klagebegründung kann daher nicht abverlangt werden. Der Kläger muss auch nicht unbedingt darlegen, wo der schadensursächliche Fehler vorgelegen hat. Es bestünde sonst die Gefahr, dass der Patient durch die schwache Beweissituation vollends rechtlos gestellt wird.

Schmerzensgeld

Der Schmerzensgeldanspruch ist ein Anspruch auf Zahlung eines unbezifferten Antrages, der die Höhe der Zahlung in das Ermessen des Gerichts stellt. Solch ein unbezifferter Antrag ist ausnahmsweise bei einer Klage zulässig. Allerdings muss der Kläger und Patient eine gewisse Größenordnung mitteilen, damit das Gericht sich eine Vorstellung machen kann, in welchem Rahmen der Schmerzensgeldanspruch sich bewegen sollte. So wird in der Regel ein Mindestbetrag angegeben, den der Kläger sich vorstellt.

Feststellungsantrag

Eine  Besonderheit eines Arzthaftungsverfahrens und Kunstfehlerprozesses ist die Zulässigkeit einer sogenannten Feststellungsklage, § 256 ZPO. Die Zulässigkeit einer solchen Klage ist deswegen nötig, da evt. Später noch Folgen von Behandlungsfehler bzw. Kunstfehler eintreten, die zum Zeitpunkt des Prozesses noch nicht absehbar sind. Er kann dadurch zum Zeitpunkt des Prozesses schon Folgeschäden als schadensersatzpflichtig geltend machen. Hierbei ist das Feststellungsinteresse des Klägers darzustellen, inwiefern künftige Rechtsschadensfolgen möglich sein könnten.